Приложение № 1 к приказу № 60-П от 24.11.2023
Публичный Договор-оферта на оказание платных медицинских услуг
МУ «Поликлиника ФНПР»
г. Москва
редакция от 11.12.2023 года
Утверждена Приказом № 60-П от 24.11.2023 г. (в редакции Приказа № 64-П от 28.11.2023 г.)
Настоящий публичный Договор-оферта на оказание платных медицинских услуг Медицинского учреждения «Поликлиника Федерации Независимых Профсоюзов России» (далее: «Договор-оферта», «Договор» и/или «Оферта») в порядке ст.ст. 435, 437 Гражданского Кодекса РФ является публичной офертой, обращенной к физическим лицам, которые принимают настоящую Оферту в отношении оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи или оказании разовой медицинской услуги и выражают намерение заключить Договор-оферту на услуги Исполнителя по нижеследующим условиям. Физические лица, желающие принять (акцептировать) данную оферту, обязуются подписать Заявление о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР» по форме,
изложенной в Приложении № 1 или № 3, соответственно, к настоящему Договору.
Срок действия настоящей оферты устанавливается с 11.12.2023 года до момента ее официального отзыва или утверждения предложения (оферты) в новой редакции.
Статья 440 ГК РФ гласит, что договор считается заключенным, если акцепт получен лицом, направившим оферту, в пределах указанного в ней срока.
При трактовке настоящего Договора-оферты применяется следующая терминология:
1. Исполнитель (Поликлиника) – МУ «Поликлиника ФНПР»
2. Пациент – физическое лицо, имеющее намерение получить платные медицинские услуги лично в соответствии с Договором-офертой.
3. Медицинские услуги - услуги по доврачебной, врачебной амбулаторно-поликлинической помощи, специализированной медицинской помощи (за исключением стоматологических услуг по имплантации и ортопедии), оказываемые Поликлиникой ФНПР в рамках видов медицинской деятельности, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности № Л041-01137-77/00315352 от 01.08.2017 года. Срок действия лицензии - бессрочно
4. Правила оказания услуг – утвержденные приказами главного врача локальные документы, регламентирующие правила и условия оказания Медицинских услуг пациентам Поликлиники. Правила оказания услуг доступны для ознакомления на стойке регистратуры, а также на сайте http://medfnpr.ru. К ним относятся: Правила внутреннего распорядка для пациентов, Регламент и порядок предоставления медицинских услуг в МУ «Поликлиника ФНПР», Правила предоставления платных медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР» и др., утвержденные приказами главного врача.
5. Прейскурант платных медицинских услуг (Прейскурант на медицинские услуги МУ «Поликлиника ФНПР» для физических лиц) или Прейскурант – утвержденный главным врачом перечень оказываемых Медицинских услуг и цен на них, действующий на момент осуществления оплаты. Прейскурант доступен для ознакомления на информационных стендах. Стоимость конкретных процедур и манипуляций также может быть уточнена в регистратуре и/или по контактному телефону (495) 958-21-10.
6. Медицинская карта – Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ф. 25/у), медицинская карта стоматологического больного (ф. № 043/у). Составленная по утвержденной приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации форме, содержащая сведения о пациенте, объеме оказываемых ему в рамках приема услуг, ФИО врача, дате оказания услуг. Является основным учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению, хранится в регистратуре (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н).
7. Согласие на оказание дополнительных медицинских услуг – отметка в листе записи приема с подписью пациента. Используется (применяется) при инвазивных вмешательствах, при отсутствии возможности предварительной оплаты пациентом оказываемых дополнительных услуг.
8. Маршрутный лист – документ по утвержденной в Поликлинике форме, содержащий фамилию, имя, отчество Пациента, конкретный перечень оказываемых ему Медицинских услуг с указанием кода услуги по прейскуранту, ФИО врача, даты и времени приема, номера кабинета.
9. Акцепт - Заявление о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР». Акцепт осуществляется после ознакомления с настоящим Договором-офертой, Правилами оказания услуг, прейскурантом и режимом работы.
1. ПРЕДМЕТ ОФЕРТЫ.
1.1. МУ «Поликлиника ФНПР» оказывает Пациенту в рамках настоящего Договора-Оферты по его заказу медицинские услуги: доврачебную помощь, амбулаторно-поликлиническую помощь, специализированную медицинскую помощь (за исключением стоматологических услуг по имплантации и ортопедии), прочие услуги (далее – Медицинские услуги), в соответствии с п. 1.3. настоящего Договора-оферты и Прейскурантом платных медицинских услуг (далее – Прейскурант), а Пациент обязуется оплатить оказанные услуги.
1.2. Медицинские Услуги оказываются в соответствии с Правилами оказания услуг (далее - Правила), утвержденными приказами главного врача в установленном порядке и размещенными на сайте Поликлиники https://medfnpr.ru/. Подписывая настоящий Договор-оферту, Пациент подтверждает, что он ознакомился с указанными локальными актами, и обязуется их соблюдать. Изменения в указанные Правила размещаются на сайте Поликлиники и информационных стендах. Пациент, подписав Акцепт, обязуется знакомиться с изменениями к ним, а также с изменениями в Прейскуранте платных медицинских услуг, настоящим Договором-офертой.
1.3. Требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам предоставления, определяются по соглашению сторон настоящего Договора - оферты.
Платные Медицинские Услуги оказываются по заказу Пациента в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - стандарт медицинской помощи), либо с согласия (волеизъявления) Пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи. Пациент подтверждает, что согласовал осуществление отдельных консультаций или медицинских вмешательств, либо их объем, превышающий объем выполняемого стандарта медицинской помощи. Волеизъявление (согласие) Пациента отражается в дополнительном соглашении, содержащем конкретный перечень заказанных Пациентом Медицинских услуг, их стоимость согласно Прейскуранту, скидку (при наличии).
1.4. Сроки оказания Медицинских услуг регулируются расписанием приема медицинских работников. Конкретное время приема определяется соглашением сторон посредством записи Пациента на прием с учетом его желания и имеющегося свободного интервала времени приема в сетке расписания врача/специалиста. Сроки ожидания предоставления медицинских услуг, предусмотренных п. 1.1 настоящего Договора: не превышают 14 календарных дней со дня обращения Пациента за данной медицинской услугой.
1.5. Пациент обязан собственноручно подписать в регистратуре Заявление о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР» (далее - «Акцепт»), а также дополнительное соглашение к Договору –оферте (п. 1.3 настоящего Договора). Оказание Медицинских услуг сопровождается оформлением медицинской карты при первичном обращении Пациента и ее последующим ведением при дальнейшем наблюдении. На приеме врача Пациент подписывает анкету здоровья, информированное добровольное согласие на проведение манипуляций и вмешательств. Отказ Пациента от подписания листа информированного добровольного согласия означает расторжение настоящего Договора Пациентом в одностороннем порядке.
2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РАМКАХ
ДОГОВОРА-ОФЕРТЫ
2.1. Исполнитель обеспечивает Пациента в установленном порядке путем размещения на информационных стендах (стойках) и в сети «Интернет» информацией, предусмотренной п.п. 12-13, 15-16 Правил предоставления платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 г. № 736, в частности, ведения о перечне платных медицинских услуг и их стоимости, порядке оплаты, месте, порядке и условиях оказания услуг, сведения о медицинских работниках (уровне их профессионального образования и квалификации), графике работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг.
2.2. Исполнитель в рамках настоящего Договора-оферты намеревается оказать Пациенту платные медицинские услуги в соответствии с его заказом (п. 1.3 настоящего Договора-оферты). Поликлиника обязуется оказывать Медицинские услуги качественно, с использованием современных методов диагностики и лечения в соответствии с настоящим Договором-офертой после оплаты услуг.
2.3. В случае если при предоставлении Медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Пациента и (или) заказчика. Стороны оформляют дополнительное соглашение с указанием конкретных дополнительных медицинских услуг и их стоимости (если иное не предусмотрено Договором-оферты и соглашениями к нему).
2.4. В рамках исполнения настоящего Договора-оферты при наступлении соответствующих обстоятельств Исполнитель обязуется немедленно известить Пациента о невозможности оказания ему Медицинских услуг либо сокращении объема оказываемых Медицинских услуг. Такими обстоятельствами могут быть: медицинские противопоказания; заболевание, лечение которого возможно лишь в специализированных медицинских учреждениях; если медицинское вмешательство, по мнению врача, сопряжено с неоправданным риском причинения вреда здоровью Пациента или угрожает жизни Пациента; отсутствие у Исполнителя необходимых специалистов, оборудования, инструментария, непереносимость лекарственных средств; неподготовленность Пациента к проведению процедуры и т.д. В случае невозможности оказания услуги Исполнитель организует возврат ему оплаченной стоимости неоказанных Медицинских услуг.
2.5. Все Медицинские услуги оказываются с использованием сертифицированного оборудования и расходных материалов. Для оказания медицинских услуг в рамках настоящего Договора-оферты Исполнитель привлекает только специалистов с действующим сертификатом/аккредитацией, дающими право на оказание определенного вида Медицинских услуг.
2.6. Оказание Медицинских услуг в рамках настоящего Договора-оферты сопровождается составлением всей необходимой медицинской документации, в т.ч. получением от Пациента информированного добровольного согласия в установленных действующим законодательством случаях и порядке. Поликлиника ведет учет видов, объемов, стоимости, оказанных Пациенту Медицинских услуг, а также денежных средств, поступивших от Пациента. После оказания платных медицинских услуг Исполнитель бесплатно выдает Пациенту медицинские документы (копии медицинских документов, выписку из медицинских документов), отражающие состояние здоровья после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях. Порядок и условия выдачи указанных документов устанавливается в локальном нормативном акте Исполнителя в соответствии с действующим законодательством.
2.7. Пациент, заказав и оплатив оказание ему услуг по диагностике, тем самым согласует право Поликлиники на привлечение третьих лиц, обладающих навыками, оборудованием и лицензиями на осуществление соответствующих видов деятельности, при обязательном соблюдении режима полной конфиденциальности при передаче привлеченным Поликлиникой третьим лицам биологического материала Пациента, результатов исследования, а также персональных данных Пациента, обеспечивающим невозможность идентификации третьими лицами частично или полностью персональных данных Пациента, биологического материала, поставленных диагнозов и сопоставления их с конкретным физическим лицом (путем маркировки проб и данных уникальными идентификаторами, данными о соответствии которых физическим лицам располагает только Поликлиника).
2.8. Пациент соглашается с тем, что при осмотре и лечении может возникнуть необходимость в проведении дополнительных методов обследования и лечения. Все дополнительные услуги оформляются новым договором или дополнительным соглашением к действующему договору. Исполнитель имеет право до оформления дополнительного соглашения к договору либо нового договора с указанием конкретных дополнительных Медицинских услуг оказывать дополнительные Медицинские услуги Пациенту, при даче устного согласия Пациентом после получения соответствующей информации от лечащего врача в случае, если неоказание таких услуг сопряжено с дополнительным инвазивным вмешательством в дальнейшем, или требуется их непосредственное выполнение в процессе начатого лечения и однозначно определить данную потребность до начала лечения в силу специфики медицинской услуги определить невозможно, а также если неоказание таких услуг может составлять угрозу жизни и здоровью Пациента или необходимость их оказания вызвана жизненными показаниями Пациента. Стоимость данных Медицинских услуг оплачивается Пациентом после оказания услуг на основании действующего Прейскуранта.
2.9. Врач-специалист Поликлиники, принимающий участие в оказании Медицинских услуг, вправе для уточнения диагноза и выбора оптимального лечения направить Пациента к другому специалисту. При отсутствии соответствующих технических возможностей у Поликлиники он имеет право направить Пациента в другие специализированные медицинские учреждения. Ответственность за выполнение или невыполнение этих рекомендаций врача несет Пациент. В случае если Пациент отказывается посетить других специалистов (выполнить дополнительные для постановки диагноза диагностические процедуры), лечащий врач вправе отказаться лечить Пациента, поскольку не имеет полной и достоверной информации для принятия решения о диагнозе и выборе плана лечения. При этом Пациент обязан письменно зафиксировать свой отказ.
2.9. Пациент подтверждает, что уведомлен о том, что граждане, находящиеся на лечении, в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях. Пациент подтверждает, что до заключения договора уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
2.10. Пациент соглашается с тем, что проводимое лечение не может полностью гарантировать достижение эффекта, так как при оказании медицинских услуг и после них, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения, а также с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма.
2.11. Пациент имеет право в любой момент в письменной форме отказаться от Медицинских услуг/медицинского вмешательства, при этом оплатив Исполнителю фактически оказанные Пациенту Медицинские услуги, а при отказе от оказания услуг - фактически понесенные в этой связи расходы. Отказ Пациента от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается Пациентом или его законным представителем, а также лечащим (дежурным) врачом. В случаях, когда состояние Пациента не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах Пациента решает консилиум, а в особых случаях лечащий (дежурный) врач.
2.12. Пациент обязуется выполнять Правила внутреннего распорядка для пациентов, график посещений специалистов, режим Поликлиники, требования и предписания медицинского персонала Поликлиники как необходимые условия предоставления ему качественных и своевременных медицинских услуг, а в случае невозможности планового посещения лечащего врача – извещать не позднее, чем за один рабочий день до даты приема по тел. 8 (495) 958-21-10.
2.13. Пациент и (или) Заказчик (Плательщик) подтверждают, что информированы в доступной форме о возможности получения Пациентом соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в других лечебных учреждениях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
3. СТОИМОСТЬ ОКАЗЫВАЕМЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
3.1. Стоимость платных Медицинских услуг, оказываемых Пациенту в соответствии с настоящим Договором-офертой, определяется согласно заказу Пациента (п. 1.3 настоящего Договора-оферты) в соответствии с действующим Прейскурантом платных медицинских услуг. Перечень оказываемых услуг и их стоимость указываются в Дополнительном соглашении к Договору-оферте.
3.2. Расчеты между сторонами осуществляются в российских рублях через кассы Поликлиники наличными деньгами либо в безналичном порядке, в т.ч. с использованием пластиковых карт банковских организаций (при наличии технической возможности). Исполнитель представляет Пациенту документ (контрольно-кассовый чек), подтверждающий прием наличных денежных средств.
3.3. Оплата Медицинских услуг осуществляется Пациентом в следующие сроки:
3.3.1. Пациент оплачивает Услугу до её оказания в полном объёме при обращении в кассу Поликлиники, на основании сформированного согласно заказу Пациента Маршрутного листа (п. 1.3. настоящего Договора-оферты). Исполнитель имеет право не приступать к оказанию Медицинских услуг в случае отсутствия платежа со стороны Пациента.
3.3.2. В случае если необходимость оказания Медицинских услуг возникла на приеме (в процессе обследования; выявления факторов, требующих дополнительного лечебно-диагностического обследования ввиду малой предсказуемости определения всего объёма услуг (работ)) и Пациент выразил свое согласие на оказание ему дополнительных Медицинских услуг (п.п. 7 раздела «Терминология», 2.3, 2.8 настоящего Договора-оферты) - оплата производится в кассе Поликлиники непосредственно после оказания соответствующих Медицинских услуг, т.е. в день их оказания.
3.3.3. Пациент, ранее оплативший стоимость Медицинской услуги, обязан обратиться за ее получением не позднее 14 календарных дней с момента оплаты, а при необходимости предварительной записи – записаться на прием к специалистам для получения заказанной платной Медицинской услуги в указанный срок. В противном случае Исполнитель не несет ответственность за нарушение сроков ожидания и оказания медицинской услуги.
4. ВОЗВРАТ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ И ПРЕТЕНЗИОННЫЙ ПОРЯДОК
4.1. В случае, если Медицинская услуга не была оказана по вине одной из Сторон, либо не зависящим от Сторон причинам, Пациенту предлагается на выбор:
4.1.1. Согласовать с сотрудниками Поликлиники и перенести дату оказания данной услуги на другое время, если невозможность оказания услуги вызвана временными причинами (поломка оборудования, неправильная подготовка пациента к процедуре, опоздание на прием и т.п.), получив новый Маршрутный лист на согласованную Сторонами дату и время.
4.1.2. Написать заявление на возврат денежных средств за оплаченную, но не оказанную услугу. Возврат осуществляется в наличной форме либо на банковскую карту, в зависимости от того, каким способом была произведена оплата услуги. При возврате денежных средств Исполнитель имеет право удержать сумму фактических затрат, связанных с исполнением обязательств по договору, затрат по подготовке к исполнению услуги (закупленные специально для исполнения услуги лекарственные средства, расходные материалы). Вышеуказанные лекарственные средства и/или расходные материалы после их оплаты (удержания их стоимости из возвращаемой Пациенту суммы) по желанию Пациента могут быть переданы ему (при возможности, если это не противоречит действующему законодательству, в т.ч. санитарным правилам и нормам). Возврат денежных средств в соответствии с настоящим пунктом производится в течение 10 (Десяти) банковских дней с даты передачи сотрудникам Поликлиники соответствующего заявления на возврат денежных средств.
4.2. Стороны обязуются решать все возникшие по настоящему Договору-оферте споры путем переговоров сторон. Все неурегулированные Сторонами споры в рамках выполнения настоящего Договора-оферты разрешаются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
4.3. В случае возникновения конфликтной ситуации Пациент имеет право обратиться:
- лично к дежурному администратору Поликлиники (зав.организационно-методическим отделом, врачу-методисту, при его отсутствии - зав. терапевтическим отделением (по стоматологическим вопросам – зав. стоматологическим отделением);
- лично к заместителю главного врача по медицинской части, заместителю главного врача по клинико-экспертной работе, контролю качества и безопасности медицинской помощи;
- лично к Главному врачу;
- письменно, к Главному врачу по адресу: 119334, Москва, Ленинский проспект, д. 37; либо направить обращение на адрес электронной почты: document.info@medfnpr.ru.
- письменно, оставив запись в «Книге отзывов и предложений».
4.4. В письменной претензии Пациент обязуется указать свои фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ (уведомление о переадресации обращения), изложить суть предложения, заявления или жалобы, поставить личную подпись и дату. В случае необходимости, в подтверждение своих доводов Пациент прилагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии.
Претензия должна быть передана Пациентом ответственному сотруднику (администратору регистратуры, должностным лицам Поликлиники, указанным в п. 4.3 настоящего раздела), с приложением документа, удостоверяющего факт оплаты.
При предъявлении Пациентом и (или) заказчиком требований, в том числе при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной медицинской услуги), Исполнитель рассматривает и удовлетворяет заявленные требования (направляет отказ в удовлетворении заявленных требований) в сроки, установленные для удовлетворения требований потребителя Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей».
Иные обращения должны быть рассмотрены Исполнителем в течение 30 дней со дня их регистрации, после чего на следующий рабочий день оригинал ответа отправляется по адресу регистрации Пациента, указанному в Заявлении, заказным письмом с уведомлением, либо на иной адрес, на который (при их указании в договоре) Исполнитель может направлять ответы на письменные обращения Пациента.
4.5. Соблюдение претензионного порядка при рассмотрении споров обязательно. Все претензии Пациента, выраженные в обход установленного в данном разделе порядка, рассмотрению не подлежат.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. За неисполнение/ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору-оферте, Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.2. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему Договору-оферте, если оно явилось следствием непреодолимой силы или других форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки, принятие компетентными органами решений и т.п.), препятствующих выполнению обязательств по настоящему Договору.
5.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора-оферты, причиной которого стало нарушение Пациентом условий настоящего Договора и принятых на себя обязательств; добровольного информированного отказа Пациента от лечения/проведения диагностики; непредставление Пациентом полной и достоверной информации о состоянии здоровья, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, а также по иным основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.
5.4. С учетом самой технологии выполнения медицинской услуги Пациент должен осознавать вероятность (но не обязательность) вредных (побочных) эффектов медицинского вмешательства и осложнений, что может причинить вред здоровью, о чем Пациент в устной форме информируется специалистом, оказывающим медицинские услуги, до момента ее оказания. В связи с тем, что вышеперечисленные побочные эффекты и осложнения возникают вследствие биологических особенностей организма и используемая технология оказания медицинской помощи не может полностью исключить их вероятность, Поликлиника не несет ответственность за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований. В случае, если осложнения потребовали оказания экстренной медицинской помощи, медицинский персонал устраняет подобные вредные последствия без дополнительной оплаты.
5.5. В случае причинения ущерба имуществу Поликлиники Пациент обязан возместить причиненный ущерб в полном объеме.
5.6. Исполнитель несет ответственность за качество выполняемого лечебно-диагностического процесса.
6. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
6.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего Договора-оферты.
6.2. С письменного согласия Пациента или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, указанным Пациентом или его законным представителем. В отсутствие в амбулаторной карте информации о доверенном лице (законном представителе) МУ предоставляет сведения, составляющие охраняемую законом тайну, только в случаях и порядке, предусмотренных действующим законодательством РФ.
6.3. Пациент, в случае его согласия на передачу информации об обращении за медицинской помощью и состоянии здоровья третьим лицам, обязан заполнить и подписать доверенность, бланк которой можно получить в регистратуре, с указанием доверенного лица (законного представителя), которому могут предоставляться такие сведения, либо предоставить в Поликлинику соответствующие документы.
6.4. Подписывая Акцепт (п. 9 раздела «Терминология, используемая в Договоре-оферте») в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», Пациент дает свое согласие на обработку его персональных данных сотрудниками МУ «Поликлиника ФНПР» (далее: «Оператор»), в медико-профилактических целях, в целях организации и оказания медицинских услуг, создания условий для их получения и осуществления контроля над объёмом и качеством оказываемых услуг, в целях обеспечения прав и интересов пациентов.
6.5. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, гражданство, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, контактные телефоны (домашний, мобильный и др.), место жительства (сведения о регистрации), место работы, должность, адрес электронной почты, изображение гражданина, обработка видеоизображения с гражданином и другие персональные данные и сведения, полученные МУ «Поликлиника ФНПР» при предоставлении медицинских услуг, непосредственно связанные с оказанием медицинских услуг (включая состояние здоровья, физиологические особенности человека; поставленные диагнозы, факты обращения за получением медицинских услуг, сведения об организациях, оказывающих Медицинские услуги, результатах обращения за медицинской помощью в медицинские организации, привычки и увлечения, в т.ч. вредные (алкоголь, наркотики и др.), семейное положение, наличие детей, родственные связи).
6.6. В МУ «Поликлиника ФНПР» ведется запись телефонных разговоров, в помещениях осуществляется видеонаблюдение с использованием камер открытого видеонаблюдения, фиксирующих звук. Подписывая Акцепт Пациент дает согласие на обработку таких персональных данных (изображения, голоса).
6.7. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых Пациент дает свое согласие: любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (в т.ч. распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
6.8. Исполнитель вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных: автоматизированную обработку персональных данных и обработку персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации.
6.9. В случае если Оператор поручит обработку персональных данных третьему лицу, ответственность перед субъектом персональных данных за действия указанного лица несет Оператор. Передача персональных данных ограничена исключительно медицинскими целями и обусловлена исключительно технической необходимостью.
6.10. Согласие действует в течение срока хранения амбулаторной карты и может быть отозвано Пациентом путем направления в адрес Поликлиники письменного документа (заказное письмо с уведомлением о вручении) либо путем вручения лично под расписку уполномоченному представителю Поликлиники в любой момент после окончания оказания услуг.
6.11. Пациент предоставляет Исполнителю право на использование его персональных данных для информирования его с помощью средств связи (в т.ч. Интернета и sms-рассылок) о работе медицинского персонала Поликлиники, режиме работы, новых услугах, их стоимости, об изменениях порядка представления медицинских услуг, напоминания о записи на прием к врачу/ исследование, иных, вытекающих из деятельности Поликлиники целей и задач, в соответствии с настоящим разделом.
7. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
7.1. В соответствии с пунктом 2 статьи 437, пунктом 3 статьи 438 Гражданского Кодекса Российской Федерации акцепт Оферты равносилен заключению Договора на оказание услуг на условиях, изложенных в Оферте; физическое лицо становится Пациентом, а Поликлиника и Пациент совместно — «Сторонами» Договора. Подписание физическим лицом Акцепта свидетельствует о выборе Пациентом медицинского учреждения и врача, согласии Пациента с настоящим Договором-офертой и его приложениями в полном объеме и без исключений. Акцепт равносилен заключению договора на оказание платных медицинских услуг.
7.2. Настоящий Договор может быть прекращен в одностороннем порядке в случае невыполнения одной из Сторон обязательств по настоящему Договору-оферте, а также в случаях, предусмотренных настоящим Договором и действующим законодательством. Настоящий Договор может быть также расторгнут по соглашению Сторон, а также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.
7.3. Пациент имеет право, письменно уведомив Исполнителя, расторгнуть в одностороннем порядке Договор в любое время, оплатив по Прейскуранту стоимость оказанных услуг (фактически понесенных расходов, связанных с исполнением обязательств по Договору). При расторжении Договора по инициативе Пациента до оказания ему Услуг возврат денежных средств за оплаченные, но не полученные по желанию Пациента Услуги, осуществляется согласно п. 4.1.2 настоящего Договора-Оферты.
7.4. Заявление о присоединении к Договору-оферте составляется в 3 экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй - у Заказчика, третий - у Пациента.
В случае если сторонами Договора-оферты являются Пациент и Исполнитель - Заявление о присоединении к Договору-оферте составляется в 2 экземплярах и подписывается Пациентом.
8. РЕКВИЗИТЫ МУ «Поликлиника ФНПР»
|
МУ «Поликлиника ФНПР» 119334, г. Москва, Ленинский пр-т, д. 37, эт. 1, пом. XI, комн. 46 ОГРН 1027739100036 Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ о юридическом лице, зарегистрированном до 01.07.2002 г., выдано МИМНС России № 39 по г.Москве 21.08.2002 г. ИНН 7725117626 http://medfnpr.ru
Главный врач _______________________ Н.А. Гаврилова |
|
Приложения: Приложение № 1 – Форма заявления о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг (для Пациента) Приложение № 2 – информация о лицензии на осуществление медицинской деятельности Приложение № 3 – Форма заявления о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг (для Заказчика (Плательщика – физического лица), оплачивающего медицинские услуги Пациента) Приложение № 4 – Форма дополнительного соглашения к Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг
|
Приложение №1 к Договору-оферте
на оказание платных медицинских услуг
МУ «Поликлиника ФНПР»
Заявление о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР» №__________
г. Москва «_____»_________ 20___ г.
редакция от 11.12.2023 года
Утверждено Приказом № 60-П от 24.11.2023 г. (в редакции приказа № 64-П от 28.11.2023 г.)
МУ «Поликлиника ФНПР» , 119334, г. Москва, Ленинский пр-т, д. 37, эт. 1, пом. XI, комн. 46,
ОГРН 1027739100036, ИНН 7725117626
Лицензия на осуществление медицинской деятельности:
регистрационный номер лицензии: Л041-01137-77/00315352; дата предоставления лицензии: 01.08.2017; лицензирующий орган: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения; срок действия – бессрочно.
Я,_________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
________________ года рождения, паспорт серия:________, номер:____________, выданный (кем, когда): ___________________________________________________________________________________,
зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем «Пациент», заявляю, что ознакомился(-лась) с условиями Договора-оферты на оказание платных медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР» (далее - «Поликлиника») и выражаю свое согласие с изложенными в нем условиями, обязательствами и правами Сторон. Обязуюсь их соблюдать. Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю, что мне полностью понятны и разъяснены юридические и иные последствия моего соглашения (акцепта) с предложением (офертой) МУ «Поликлиника ФНПР». Перечень оказываемых медицинских услуг определяются соглашением сторон, их количество и стоимость указываются в соответствующем Маршрутном листе, выписанном сотрудниками Поликлиники на основании моего заказа, и фиксируются в Дополнительном соглашении при оплате Пациентом заказанных услуг. Взаимоотношения Сторон в рамках настоящего заявления о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР» регулируются действующим законодательством РФ. Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю, что проинформирован(а) о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, выбор мной медицинского учреждения и врача, согласие с настоящим Договором-офертой и его приложениями в полном объеме и без исключений.
Настоящим заявлением я, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие на обработку моих персональных данных уполномоченными сотрудниками МУ «Поликлиника ФНПР» в порядке, указанном в Разделе 6 Договора-оферты на оказание медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР».
Настоящим заявлением я даю свое информированное добровольное согласие на оказание мне медицинских услуг в МУ «Поликлиника ФНПР», в т.ч. видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23.04. 2012 г. № 390н.
Я осведомлен о том, что при выявлении у меня какого-либо заболевания и/или моего непосредственного желания получить ту или иную медицинскую услугу МУ «Поликлиника ФНПР», лечащий врач, составив план моего обследования и лечения, обязан меня проинформировать обо всех особенностях тех или иных медицинских процедур. Я понимаю, что при проведении диагностических и лечебных процедур (манипуляций) возможно возникновение различных неблагоприятных последствий, возможны факты непреднамеренного причинения вреда моему здоровью. Я осведомлен, что предложенная врачом тактика лечения может предполагать использование лекарственных препаратов. Мне понятно, что лечащий врач может изменить медикаментозную терапию в случае непереносимости тех или иных лекарственных препаратов и/или изменения состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения, а также применения альтернативных лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим лечащим врачом. Я понимаю, что составленный лечащим врачом план лечения, может динамически изменяться в зависимости от жизненных показаний, результатов исследований пациента. В целях обеспечения непрерывности моего лечения, я уполномочиваю лечащего врача и даю согласие на выполнение всех необходимых медицинских процедур или дополнительных вмешательств, которые могут потребоваться для моего выздоровления и/или выполнения Поликлиникой своих обязательств в рамках Договора-оферты, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций. Я проинформирован(а) о возможности отказа от обследования/лечения/госпитализации и обязуюсь подтверждать отказ своей подписью в медицинской документации. Я имел(а) достаточно времени на принятие решения о согласии на проведение мне обследования/лечения, которое я планирую получить в МУ «Поликлиника ФНПР». Я извещен(а) о том, что медицинский работник не несет ответственности за причинение вреда моему здоровью в результате нарушения мною правил поведения пациента, техники безопасности, требований медицинского работника при проведении медицинской процедуры (манипуляции), несоблюдении назначений/рекомендаций врача, лечебно-охранительного режима, гигиены, непредставления мною полной и достоверной информации о состоянии моего здоровья. Я осведомлен(а), что при проведении лечебных и диагностических процедур(манипуляций), лечащим врачом мне будет предоставлена информация об альтернативных методах обследования и лечения, а также об их ориентировочной стоимости.
Я обязуюсь:
Неукоснительно соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период временной нетрудоспособности, назначения/рекомендации врача, правила поведения пациента в медицинском учреждении. При невозможности явиться на прием к врачу, заранее уведомлять об этом регистратуру (контактный центр) по телефону 84959582110 или лечащего врача. В целях назначения объективного лечения и получения лучших результатов поставить врача (врачей) в известность об имевшихся ранее проблемах со здоровьем, травмах, оперативных вмешательствах и фактах переливания крови, перенесенных ранее и известных мне заболеваниях (в т.ч. гепатиты, СПИД/ВИЧ, сифилис, другие венерические заболевания, бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, туберкулёз и т.д.), не скрывать и представить лечащему врачу (врачам) достоверную и полную информацию о состоянии своего здоровья, в том числе: об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, иных реакциях организма, принимаемых лекарственных препаратах, биологически активных добавках и иных средствах, способных влиять на результаты диагностики и лечения пациента, сообщать правдивые сведения о своей наследственности, образе жизни, о злоупотреблении алкоголем, наркотическими средствами, психотропными или токсическими веществами, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, об одновременном лечении у других специалистов и выполнении их рекомендаций, иных факторах и обстоятельствах, имеющих значение для объективной диагностики, адекватного и эффективного лечения. Я, в случаях, предусмотренных законодательством РФ, обязан(а) проходить медицинские осмотры, а при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.
Я осведомлен(а) о том, что мне необходимо регулярно и добросовестно принимать назначенные врачом препараты, получать другие назначенные мне методы лечения, немедленно сообщать лечащему врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств (напр., витаминные комплексы, БАДы, гомеопатические и проч. препараты, в т.ч. для лечения «простуды», гриппа, головной боли и др.).
Я осведомлен(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, отказ от госпитализации, назначений/рекомендаций медицинских работников учреждения, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
Выражаю свое согласие на весь период обслуживания в учреждении на проведение необходимых и назначенных врачом лечебно-диагностических мероприятий и манипуляций в соответствии с планом моего лечения согласно моим заказам.
Я подтверждаю, что настоящий Акцепт мной прочитан, мне понятно содержание и назначение данного документа и я выражаю согласие со всеми его пунктами и Договором-оферты.
Я своей подписью удостоверяю, что текст Договора-оферты мною прочитан, я ознакомлен(а) с правилами внутреннего распорядка учреждения, необходимой и исчерпывающей информацией о видах и стоимости оказываемых Поликлиникой медицинских услуг в соответствии с имеющейся лицензией, иной достоверной информацией, обеспечивающей возможность их правильного выбора. Я обязуюсь оплатить оказываемые Исполнителем Медицинские услуги в порядке и сроки, которые установлены Договором-офертой.
Пациент: _______________ (Ф. И. О.)
Адрес места жительства (фактический): ___________________________________________.
Иные адреса (при наличии), на которые (при их указании в Заявлении о присоединении к Договору-оферте) Исполнитель может направлять ответы на письменные обращения
_________________________________________
Телефон: ___________________________________
Адрес электронной почты (при наличии)_____________________.
Подпись Пациента: ______________________/____________________/
Дата: ___________________г.
Оформленный экземпляр заявления о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР» №__________ и Маршрутный лист получил(а) _________________/___________________ ____________________
Подпись расшифровка подписи
Сотрудник Поликлиники_______________ ____________________
Подпись расшифровка подписи
М.п.
Приложение № 2
к Публичному договору- оферте
на оказание платных медицинских услуг
МУ «Поликлиника ФНПР»
Информация о лицензии на осуществление медицинской деятельности
Лицензия размещена на сайте www.medfnpr.ru
1. Регистрационный номер лицензии: Л041-01137-77/00315352;
2. Дата предоставления лицензии: 01.08.2017;
3. Лицензирующий орган: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения;
4. Лицензируемый вид деятельности: Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»);
5. Срок действия – бессрочно
6. Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа: № 1410-Л от 22.11.2023.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
117334, г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Донской, Ленинский проспект, д. 37, помещение 9/1
При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
акушерскому делу; вакцинации (проведению профилактических прививок); лабораторной диагностике; лечебной физкультуре; медицинской микробиологии; медицинской статистике; медицинскому массажу; общей практике; рентгенологии; сестринскому делу; сестринскому делу в косметологии; функциональной диагностике;
при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок); общей врачебной практике (семейной медицине); организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; терапии;
при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); аллергологии и иммунологии; анестезиологии и реаниматологии; гастроэнтерологии; дерматовенерологии; диетологии; инфекционным болезням; кардиологии; клинической лабораторной диагностике; клинической фармакологии; колопроктологии; косметологии; лечебной физкультуре; мануальной терапии; медицинской статистике; неврологии; онкологии; организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; остеопатии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); офтальмологии; профпатологии; психиатрии; психиатрии-наркологии; психотерапии; пульмонологии; ревматологии; рентгенологии; рефлексотерапии; спортивной медицине; ультразвуковой диагностике; урологии; физиотерапии; функциональной диагностике; хирургии; эндокринологии; эндоскопии;
при проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: экспертизе временной нетрудоспособности; экспертизе профессиональной пригодности;
при проведении медицинских осмотров организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим); медицинским осмотрам (предсменным, предрейсовым, послесменным, послерейсовым);
при проведении медицинских освидетельствований организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием; медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством; психиатрическому освидетельствованию.
117334, г. Москва, Ленинский проспект, д. 37 А
При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
медицинскому массажу; рентгенологии; сестринскому делу; сестринскому делу в косметологии;
стоматологии; стоматологии профилактической; физиотерапии;
при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
косметологии; мануальной терапии; ортодонтии; психиатрии; психиатрии-наркологии; психотерапии; рентгенологии; рефлексотерапии; стоматологии общей практики; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической; физиотерапии.
Приложение № 3
к Публичному договору- оферте
на оказание платных медицинских услуг
МУ «Поликлиника ФНПР»
Заявление о присоединении к публичному Договору-оферте
на оказание платных медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР» №
г.Москва «_____»_________ 20___ г.
редакция от 11.12.2023 года
Утверждено Приказом № 60-П от 24.11.2023 г. (в редакции приказа № 64-П от 28.11.2023 г.)
МУ «Поликлиника ФНПР», 119334, г. Москва, Ленинский пр-т, д. 37, эт. 1, пом. XI, комн. 46
ОГРН 1027739100036, Лицензия на осуществление медицинской деятельности: регистрационный номер лицензии: Л041-01137-77/00315352; дата предоставления лицензии: 01.08.2017; лицензирующий орган: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения; срок действия – бессрочно.
Заказчик (Плательщик по Договору):
____________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
________________ года рождения, паспорт серия:________, номер:____________, выданный (кем, когда): ____________________________________________________________________________________________,
зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________,
Пациент по договору:
Я,__________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
________________ года рождения, паспорт серия:________, номер:____________, выданный (кем, когда): ____________________________________________________________________________________________,
зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________,
заявляют, что ознакомились с условиями Договора-оферты на оказание платных медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР» (далее: «Поликлиника») и выражают свое согласие с изложенными в нем условиями, обязательствами и правами Сторон. Обязуются их соблюдать. Подписывая настоящее заявление, вышеуказанные лица подтверждают, что им полностью понятны и разъяснены юридические и иные последствия такого соглашения (акцепта) с предложением (офертой) МУ «Поликлиника ФНПР». Перечень оказываемых медицинских услуг определяются соглашением сторон, их количество и стоимость указываются в соответствующем Маршрутном листе, выписанном Пациенту на основании его заказа, и фиксируются в Дополнительном соглашении при оплате заказанных услуг. Взаимоотношения Сторон в рамках настоящего Заявления о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР» регулируются действующим законодательством РФ.
Подписывая настоящее Заявление, Стороны подтверждают, что они проинформированы о возможности получения Пациентом медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Пациент может получить ее в другом лечебном учреждении; выбор медицинского учреждения и врача; согласие с настоящим Договором-офертой и его приложениями в полном объеме и без исключений.
Настоящим заявлением Плательщик и Пациент, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», дают свое согласие на обработку их персональных данных уполномоченными сотрудниками МУ «Поликлиника ФНПР» в порядке, указанном в Разделе 6 Договора-оферты на оказание медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР».
Настоящим заявлением я ______________________________ (ФИО Пациента) даю свое информированное добровольное согласие на оказание мне медицинских услуг в МУ «Поликлиника ФНПР», в т.ч. видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 г. № 390н. Я осведомлен о том, что при выявлении у меня какого-либо заболевания и/или моего непосредственного желания получить ту или иную медицинскую услугу МУ «Поликлиника ФНПР», лечащий врач, составив план моего обследования и лечения, обязан меня проинформировать обо всех особенностях тех или иных медицинских процедур. Я понимаю, что при проведении диагностических и лечебных процедур (манипуляций) возможно возникновение различных неблагоприятных последствий, возможны факты непреднамеренного причинения вреда моему здоровью. Я осведомлен, что предложенная врачом тактика лечения может предполагать использование лекарственных препаратов. Мне понятно, что лечащий врач может изменить медикаментозную терапию в случае непереносимости тех или иных лекарственных препаратов и/или изменения состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения, а также применения альтернативных лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим лечащим врачом. Я понимаю, что составленный лечащим врачом план лечения, может динамически изменяться в зависимости от жизненных показаний, результатов исследований пациента. В целях обеспечения непрерывности моего лечения, я уполномочиваю лечащего врача и даю согласие на выполнение всех необходимых медицинских процедур или дополнительных вмешательств, которые могут потребоваться для моего выздоровления и/или выполнения Поликлиникой своих обязательств в рамках Договора-оферты, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций. Я проинформирован(а) о возможности отказа от обследования/лечения/госпитализации и обязуюсь подтверждать отказ своей подписью в медицинской документации. Я имел(а) достаточно времени на принятие решения о согласии на проведение мне обследования/лечения, которое я планирую получить в МУ «Поликлиника ФНПР». Я извещен(а) о том, что медицинский работник не несет ответственности за причинение вреда моему здоровью в результате нарушения мною правил поведения пациента, техники безопасности, требований медицинского работника при проведении медицинской процедуры(манипуляции), несоблюдении назначений/рекомендаций врача, лечебно-охранительного режима, гигиены, непредставления мною полной и достоверной информации о состоянии моего здоровья. Я осведомлен(а), что при проведении лечебных и диагностических процедур(манипуляций), лечащим врачом мне будет предоставлена информация об альтернативных методах обследования и лечения, а также об их ориентировочной стоимости.
Я _______________ (ФИО Пациента) обязуюсь:
Неукоснительно соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период временной нетрудоспособности, назначения/рекомендации врача, правила поведения пациента в медицинском учреждении. При невозможности явиться на прием к врачу, заранее уведомлять об этом регистратуру (контактный центр) по телефону 84959582110 или лечащего врача. В целях назначения объективного лечения и получения лучших результатов поставить врача (врачей) в известность об имевшихся ранее проблемах со здоровьем, травмах, оперативных вмешательствах и фактах переливания крови, перенесенных ранее и известных мне заболеваниях (гепатиты, СПИД/ВИЧ, сифилис, другие венерические заболевания, бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, туберкулёз и т.д.), не скрывать и представить лечащему врачу (врачам) достоверную и полную информацию о состоянии своего здоровья, в том числе: об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, иных реакциях организма, принимаемых лекарственных препаратах, биологически активных добавках и иных средствах, способных влиять на результаты диагностики и лечения пациента, сообщать правдивые сведения о своей наследственности, образе жизни, о злоупотреблении алкоголем, наркотическими средствами, психотропными или токсическими веществами, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, об одновременном лечении у других специалистов и выполнении их рекомендаций, иных факторах и обстоятельствах, имеющих значение для объективной диагностики, адекватного и эффективного лечения. Я, в случаях, предусмотренных законодательством РФ, обязан(а) проходить медицинские осмотры, а при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний. Я осведомлен(а) о том, что мне необходимо регулярно и добросовестно принимать назначенные врачом препараты, получать другие назначенные мне методы лечения, немедленно сообщать лечащему врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств (напр., витаминные комплексы, БАДы, гомеопатические и проч. препараты, в т.ч. для лечения простуды, гриппа, головной боли и др.). Я осведомлен(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, отказ от госпитализации, назначений/рекомендаций медицинских работников учреждения, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья. Выражаю свое согласие на весь период обслуживания в учреждении на проведение необходимых и назначенных врачом лечебно-диагностических мероприятий и манипуляций в соответствии с планом моего лечения согласно моим заказам.
Мы подтверждаем, что настоящий Акцепт нами прочитан, его содержание и назначение понятно и выражаем согласие со всеми его пунктами и Договором-оферты.
Мы своей подписью удостоверяем, что текст Договора-оферты нами прочитан, мы ознакомлены с правилами внутреннего распорядка учреждения, необходимой и исчерпывающей информацией о видах и стоимости оказываемых Поликлиникой медицинских услуг в соответствии с имеющейся лицензией, иной достоверной информацией, обеспечивающей возможность их правильного выбора. Пациент и (или) Заказчик (Плательщик по Договору-оферты) обязуемся оплатить оказываемые Исполнителем Медицинские услуги в порядке и сроки, которые установлены Договором-офертой.
Плательщик (Заказчик)
фамилия, имя и отчество (при наличии)___________________________________________________
адрес места жительства и телефон заказчика - физического лица______________________________
данные документа, удостоверяющего личность заказчика____________________________________
Пациент: _________________________________________________________
(Ф. И. О.)
Адрес места жительства (фактический): ___________________________________________.
Иные адреса (при наличии), на которые (при их указании в Заявлении о присоединении к Договору-оферте) Исполнитель может направлять ответы на письменные обращения
_________________________________________
Телефон: ___________________________________
Адрес электронной почты (при наличии)_____________________.
Подпись Плательщика: ____________________/____________________/
Подпись расшифровка подписи
Подпись Пациента: ______________________/____________________/
Подпись расшифровка подписи
Дата: ___________________г.
Оформленный экземпляр заявления о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР» №__________ и Маршрутный лист получил(а) _________________/
Подпись Плательщика: ____________________/____________________/
Подпись расшифровка подписи
Подпись Пациента: ______________________/____________________/
Подпись расшифровка подписи
Сотрудник Поликлиники_______________ ____________________
Подпись расшифровка подписи
Приложение № 4
к Публичному договору- оферте
на оказание платных медицинских услуг
МУ «Поликлиника ФНПР»
МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«ПОЛИКЛИНИКА ФЕДЕРАЦИИ НЕЗАВИСИМЫХ ПРОФСОЮЗОВ РОССИИ»
119334, Москва, Ленинский проспект, дом 37, эт. 1, пом. XI, комн. 46
Тел. регистратура 8 (495) 958-21-10 стоматология 8 (495) 952-07-43
Дополнительное соглашение к Договору-оферте
на оказание платных медицинских услуг ___.___.202__ (далее Договор-оферты)
Заказчик (Пациент): ______________________________________________________________________________________________________, далее именуемый «Пациент»
Исполнитель: МУ «Поликлиника ФНПР» (лицензия на осуществление медицинской деятельности № Л041-01137-77/00315352 от 01.08.2017 г.), в лице ___________________________, действующего на основании доверенности № ____ от ___________г., в соответствии с пунктом 2.3 Договора-оферты заключили настоящее Дополнительное соглашение к Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг от ___.___.202_ (далее – Соглашение) о нижеследующем:
1. Исполнитель выполняет на возмездной основе медицинские услуги в объеме, определяемом желанием Пациента и организационно-техническими возможностями Исполнителя. Согласованный сторонами объем услуг указан в п. 2 настоящего Соглашения.
2. Стоимость заказанных Пациентом в рамках настоящего Соглашения услуг составляет _____________ рублей и оплачивается до её оказания в полном объёме в размере стоимости, предусмотренной Прейскурантом на день ее оказания, путем внесения в кассу Исполнителя наличных денежных средств либо в безналичном порядке (при наличии технической возможности).
|
№ п/п |
код услуги |
код в соответствии с номенклатурой медицинских услуг |
наименование услуги |
цена руб., коп. |
кол-во |
сумма руб. коп. |
скидка % |
ставка НДС, % |
сумма НДС руб., коп. |
сумма с учетом скидки, руб.коп. |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Подписывая настоящее Соглашения, Пациент подтверждает, что ему предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в другом медицинском учреждении. Пациент обязуется выполнять все указания и рекомендации медицинского персонала Исполнителя, а также Правила внутреннего распорядка для пациентов МУ «Поликлиника ФНПР».
2. Пациент уведомлен о том, что несоблюдение им указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в т.ч. назначенного режима лечения, непредоставление или предоставление недостоверной информации о состоянии своего здоровья, имеющихся (перенесенных) заболеваниях, оперативных вмешательствах и т.п., могут снизить качество оказываемой услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
3. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия физического лица на медицинское вмешательство. Пациент дает информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н на основании информации, предоставленной медицинским работником Исполнителя, на обработку его персональных данных и предоставление платных медицинских услуг, оговоренных в настоящем Соглашении.
4. Подписание настоящего Соглашения Пациентом и оплата услуг свидетельствуют о выборе Пациентом медицинского учреждения и врача, полном согласии Пациента с условиями, стоимостью, порядком оказания Исполнителем медицинских услуг, указанных в настоящем Соглашении.
5. Настоящее Соглашение является неотъемлемой частью Договора-оферты на оказание медицинских услуг от ___.___.202 , составлено в 2-х экземплярах по одному для каждой из Сторон. Все термины и определения, используемые в настоящем Соглашении, имеют то же значение, что и в Договоре-оферте.
Подписи сторон
|
Адрес места жительства (фактический): ___________________________________________. Иные адреса (при наличии), на которые (при их указании в Заявлении о присоединении к Договору-оферте) Исполнитель может направлять ответы на письменные обращения _________________________________________
Телефон: ___________________________________ Адрес электронной почты (при наличии)_____________________. Подпись Пациента: ______________________/____________________/ Дата: ___________________г. |
Сотрудник Поликлиники_______________ ____________________ ______________________ Подпись расшифровка подписи М.п.
|
|
Оформленный экземпляр Дополнительного соглашения к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских услуг МУ «Поликлиника ФНПР» №__________ и Маршрутный лист получил(а) _________________/_________________ ____________________ Подпись расшифровка подписи
|
|
